BAB
I
PENDAHULUAN
Gastroenteritis
merupakan keluhan yang cukup mudah di temui pada anak- anak maupun
dewasa di seluruh
dunia. Gastroenteritis adalah
suatu keadaan dimana feses hasil dari buang air besar (defekasi) yang berkonsistensi cair ataupun setengah cair, dan kandungan air lebih banyak dari feses pada umumnya.
Selain dari konsistensinya, bisa disertai dengan
mual muntah dan frekuensi dari buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari. Gastroentritis akut adalah diare yang
berlangsung dalam waktu kurang dari 14 hari yang mana ditandai dengan
peningkatan volume, frekuensi, dan kandungan air pada feses yang paling sering
menjadi penyebabnya adalah infeksi yaitu berupa virus, bakteri dan parasite.
Gastroenteritis
akut masih menjadi salah satu penyumbang morbiditas tertinggi hingga saat ini
di berbagai negara di dunia dan khususnya di negara berkembang dengan tingkat
sanitasi yang masih tergolong kurang seperti Indonesia. Menurut data dari World Health Organization (WHO ) tahun
2003, terdapat 1,87 juta orang meninggal akibat gastroenteritis di seluruh
dunia.
Penanganan
dini yang cepat, tepat dan adekuat harus dilakukan dalam mengatasi
gastroenteritis akut agar pasien tidak jatuh ke kondisi yang lebih parah. Mulai
dari diagnosis, pemberian terapi sampai nutrisi bagi penderita harus diberikan dengan tepat. Dalam penegakan diagnosis
gastroenteritis akut bisa dilihat
langsung dari anamnesis, pemeriksaan fisik, penampakan klinis dan penentuan
diagnosis definitif bisa menggunakan pemeriksaan laboratorium.
Dalam
pemberian terapi sangat penting dalam penanganan gastroenteritis akut disamping
pemberian obat spesifik terhadap agen penyebab yang bisa diketahui dari
manifestasi klinis hasil laboratorium.
Dari
besarnya insiden gastroenteritis akut di negara – negara berkembang seperti di
Indonesia, penulis tertarik untuk mengangkat topik gastroenteritis akut dalam upaya ketepatan penegakan diagnosis hingga pemberian
terapi yang adekuat sehingga dapat dilakukan
pencegahan dari komplikasi yang dapat ditimbulkan.
BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
2.1
Definisi
Gastroenteritis adalah suatu keadaan
dimana terdapat inflamasi pada bagian mukosa
dari saluran gastrointestinal ditandai dengan diare dan muntah. Diare adalah
buang air besar dengan frekuensi
yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan
konsistensi feses yang lebih lembek
atau cair (kandungan air pada feses lebih banyak dari biasanya
yaitu lebih dari 200-gram atau 200ml/24jam). Gastroenteritis
akut adalah diare dengan onset mendadak dengan frekuensi lebih dari 3 kali
dalam sehari disertai dengan muntah dan berlangsung kurang dari 14 hari.
Gastroenteritis akut merupakan masalah
yang banyak terjadi pada Negara berkembang dibanding dengan negara maju yang
tingkat higenitas dan sanitasi lebih baik. Menurut data dari World Health
Organization (WHO) dan UNICEF, terdapat 1,87 juta orang meninggal akibat kasus
gastroenteritis setiap tahunnya di seluruh dunia. Secara global, diperkirakan
terdapat 179.000.000 insiden gastroenteritis akut pada orang dewasa tiap
tahunnya dengan angka pasien yang dirawat inap sebanyak 500.000 dan lebih dari
5000 pasien mengalami kematian. Di amerika serikat setidaknya 8.000.000 dari
pasien gastroenteritis akut yang berobat ke dokter dan lebih dari 250.000
pasien dirawat di rumah sakit menurut data dari The American Journal of
Gastroenterology.
Sedangkan menurut hasil survey di
Indonesia, insiden dari gastroenteritis akut akibat infeksi mencapai 96.278
insiden dan masih menjadi peringkat pertama sebagai penyakit rawat inap di
Indonesia, sedangkan angka kematian pada gastroenteritis akut (Case Fatality
Rate) sebesar 1,92%.
Gastroenteritis akut bisa disebabkan
oleh berbagai faktor, menurut dari World
Gastroenterology Organisation, ada
beberapa agen yang bisa menyebabkan
terjadinya gastroenteritis akut yaitu agen
infeksi dan non-infeksi. Lebih dari 90
% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10 % karena sebab
lain yaitu:
2.3.1
Faktor Infeksi
1.
Virus
Di
negara berkembang dan industrial penyebab tersering dari gastroenteritis akut
adalah virus, beberapa virus penyebabnya antara lain:
a.
Rotavirus
Merupakan salah satu terbanyak
penyebab dari kasus rawat inap di rumah sakit dan
mengakibatkan 500.000 kematian
di dunia tiap tahunnya, biasanya
diare akibat rotavirus derat
keparahannya diatas rerata diare pada umumnya dan menyebabkan dehidrasi. Pada
anak-anak sering tidak terdapat gejala dan umur 3 – 5 tahun adalah umur tersering dari infeksi virus ini.
b.
Human Caliciviruses (HuCVs)
Termasuk
famili Calciviridae, dua bentuk umumnya yaitu Norwalk-like viruses (NLVs) dan
Sapporo-like viruses (SLVs) yang sekarang disebut Norovirus dan sapovirus.
Norovirus merupakan penyebab utama terbanyak diare pada pasien dewasa dan
menyebabkan 21 juta kasus per tahun. Norovirius merupakan penyebab tersering
gastroenteritis pada orang dewasa dan sering menimbulkan wabah dan menginfeksi
semua umur. Sapoviruses umumnya menginfeksi anak – anak dan merupakan infeksi
virus tersering kedua selain Rotavirus.
c.
Adenovirus
Umumnya
menyerang anak – anak dan menyebabkan penyakit pada sistem respiratori.
adenovirus merupakan family dari Adenoviridae dan merupakan virus DNA tanpa
kapsul, diameter 70 nm, dan bentuk icosahedral simetris. Ada 4 genus yaitu
Mastadenovirus, Aviadenovirus, Atadenovirus, dan Siadenovirus.
2.
Bakteri
Infeksi
bakteri juga menjadi penyebab dari kasus gastroenteritis akut bakteri yang
sering menjadi penyebabnya adalah Diarrheagenic Escherichia coli, Shigella
species, Vibrio cholera, Salmonella. Beberapa bakteri yang dapat menyebabkan
gastroenteritis akut adalah:
a.
Diarrheagenic
Escherichia- coli
Penyebarannya berbeda
– beda di setiap negara dan paling
sering terdapat di negara
yang masih berkembang. Umumnya bakteri jenis
ini tidak menimbulkan bahaya jenis dari bakterinya adalah:
-
Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
-
Enteropathogenic E. coli (EPEC)
-
Enteroinvasive E. coli (EIEC)
-
Enterohemorrhagic E. coli (EHEC)
b.
Campylobacter
Bakteri
jenis ini umumnya banyak pada orang yang sering berhubungan dengan perternakan
selain itu bisa menginfeksi akibat masakan yang tidak matang dan dapat
menimbulkan gejala diare yang sangat cair dan menimbulkan disentri.
c.
Shigella Species
Gejala
dari infeksi bakteri Shigella dapat berupa hipoglikemia dan tingkat kematiannya
sangatlah tinggi. Beberapa tipenya adalah:
-
S. sonnei
-
S.
flexneri
-
S.
dysenteriae
d.
Vibrio cholera
Memiliki
lebih dari 2000 serotipe dan semuanya bisa menjadi pathogen pada manusia. Hanya
serogrup cholera O1 dan O139 yang dapat menyebabkan wabah besar dan epidemic.
Gejalanya yang paling sering adalah muntah tidak dengan panas dan feses yang
konsistensinya sangat berair. Bila pasien tidak terhidrasi dengan baik bisa
menyebabkan syok hipovolemik dalam 12 – 18 jam dari timbulnya gejala awal.
e.
Salmonella
Salmonella
menyebabkan diare melalui beberapa mekanisme. Beberapa toksin telah
diidentifikasi dan prostaglandin yang menstimulasi sekresi aktif cairan dan
elektrolit mungkin dihasilkan. Pada onset akut gejalanya dapat berupa mual,
muntah dan diare berair dan terkadang disentri pada beberapa kasus.
3.
Parasitic
Agents
Cryptosporidium parvum, Giardia L, Entamoeba histolytica, and Cyclospora
cayetanensis infeksi beberapa jenis protozoa tersebut sangatlah jarang terjadi
namun sering dihubungkan dengan traveler dan gejalanya sering tak tampak. Dalam
beberapa kasus juga dinyatakan infeksi dari cacing seperti Stongiloide
stecoralis, Angiostrongylus C., Schisotoma Mansoni, S. Japonicum juga bisa
menyebabkan gastroenteritis akut.
2.3.2
Non –Infeksi
1.
Malabsorpsi/ maldigesti
Kurangnya
penyerapan seperti:
a.
Karbohidrat : Monosakrida
(glukosa), disakarida (sakarosa)
b.
Lemak : Rantai panjang trigliserida
c.
Asam amino
d.
Protein
e.
Vitamin dan
mineral
f.
Imunodefisiensi
Kondisi
seseorang dengan imunodefisiensi yaitu hipogamaglobulinemia,
panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA dan
imunodefisiensi IgA heavycombination.
2.
Terapi Obat
Orang
yang mengonsumsi obat- obatan antibiotic, antasida dan masih kemoterapi juga
bisa menyebabkan gastroenteritis akut.
3.
Lain-lain
Tindakan
gastrektomi, terapi radiasi dosis tinggi, sindrom Zollinger-Ellison, neuropati
diabetes sampai kondisi psikis juga dapat menimbulkan gastroenteritis akut.
Pada umumnya
gastroenteritis akut 90% disebabkan oleh agen infeksi
yang berperan dalam terjadinya gastroenteritis akut terutama adalah
faktor agent dan faktor host. Faktor agent yaitu daya
penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang
mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya
lekat kuman. Faktor host adalah
kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri
dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna antara
lain: keasaman lambung, motilitas usus, imunitas, dan lingkungan mikroflora
usus3,7. Patogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit terdiri atas:
2.4.1 Diare
Karena Bakteri Non-Invasif (Enterotoksigenik)
Diare
jenis ini biasanya disebut juga sebagai diare tipe sekretorik dengan
konsistensi berair dengan volume yang banyak. Bakteri yang memproduksi
enterotoksin ini tidak merusak mukosa
seperti V. cholerae
Eltor, Eterotoxicgenic E. coli
(ETEC) dan C. Perfringens. V.cholerae Eltor mengeluarkan toksin
yang terkait pada mukosa usus
halus 15-30 menit sesudah diproduksi
vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin di nukleotid pada dinding sel usus,
sehingga meningkatkan kadar adenosin 3’-5’-siklik
monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen
usus yang diikuti oleh air,
ion bikarbonat, kation, natrium dan kalium.
2.4.2 Diare
Karena Bakteri/Parasite Invasive (Enterovasif)
Diare
yang diakibatkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory.
Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Enteroinvasive E. coli (EIEC),
Salmonella, Shigella, Yersinia, C. perfringens tipe C. diare disebabkan oleh
kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik
eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah. Kuman salmonella yang
sering menyebabkan diare yaitu S. paratyphi B, Styphimurium, S enterriditis, S
choleraesuis. Penyebab parasite yang sering yaitu E. histolitika dan G. lamblia.
Diare
inflammatory ditandai dengan kerusakan dan kematian enterosit, dengan
peradangan minimal sampai berat, disertai gangguan absorbsi dan sekresi.
Setelah kolonisasi awal, kemudian terjadi perlekatan bakteri ke sel epitel dan
selanjutnya terjadi invasi bakteri kedalam sel epitel, atau pada IBD mulai
terjadinya inflamasi. Tahap berikutnya terjadi pelepasan sitokin antara lain
interleukin 1 (IL-l), TNF-α, dan kemokin seperti interleukin 8 (IL-8) dari
epitel dan subepitel miofibroblas. IL- 8 adalah molekul kemostatik yang akan
mengaktifkan sistim fagositosis setempat dan merangsang sel-sel fagositosis
lainnya ke lamina propia. Apabila substansi kemotaktik (IL-8) dilepas oleh sel
epitel, atau oleh mikroorganisme lumen usus (kemotaktik peptida) dalam
konsentrasi yang cukup kedalam lumen usus, maka neutrofil akan bergerak
menembus epitel dan membentuk abses kripta, dan melepaskan berbagai mediator
seperti prostaglandin, leukotrin, platelet actifating factor, dan hidrogen
peroksida dari sel fagosit akan merangsang sekresi usus oleh enterosit, dan
aktifitas saraf usus.
Terdapat
3 mekanisme diare inflamatori, kebanyakan disertai kerusakan brush border dan
beberapa kematian sel enterosit disertai ulserasi. Invasi mikroorganisme atau
parasit ke lumen usus secara langsung akan merusak atau membunuh sel-sel
enterosit. Infeksi cacing akan mengakibatkan enteritis inflamatori yang ringan
yang disertai pelepasan antibodi IgE dan IgG untuk melawan cacing. Selama
terjadinya infeksi atau reinfeksi, maka akibat reaksi silang reseptor antibodi
IgE atau IgG di sel mast, terjadi pelepasan mediator inflamasi yang hebat
seperti histamin, adenosin, prostaglandin, dan lekotrin.
Mekanisme
imunologi akibat pelepasan produk dari sel lekosit polimorfonuklear, makrophage
epithelial, limfosit-T akan mengakibatkan kerusakan dan kematian sel-sel
enterosit. Pada keadaan-keadaan di atas sel epitel, makrofag, dan subepitel
miofibroblas akan melepas kandungan (matriks) metaloprotein dan akan menyerang
membrane basalis dan kandungan molekul interstitial, dengan akibat akan terjadi
pengelupasan sel-sel epitel dan selanjutnya terjadi remodeling matriks (isi sel
epitel) yang mengakibatkan vili-vili menjadi atropi, hiperplasi kripta-kripta
di usus halus dan regenerasi hiperplasia yang tidak teratur di usus besar
(kolon).
Pada
akhirnya terjadi kerusakan atau sel-sel imatur yang rudimenter dimana vili-vili
yang tak berkembang pada usus halus dan kolon. Sel sel imatur ini akan
mengalami gangguan dalam fungsi absorbsi dan hanya mengandung sedikit
(defisiensi) disakaridase, hidrolase peptida, berkurangnya tidak terdapat
mekanisme Na-coupled sugar atau mekanisme transport asam amino, dan
berkurangnya atau tak terjadi sama sekali transport absorbsi NaCl. Sebaliknya
sel- sel kripta dan sel-sel baru vili yang imatur atau sel-sel permukaan
mempertahankan kemampuannya untuk mensekresi Cl- (mungkin HCO3-). Pada saat
yang sama dengan dilepaskannya mediator inflamasi dari sel-sel inflamatori di
lamina propia akan merangsang sekresi kripta hiperplasi dan vili-vili atau
sel-sel permukaan yang imatur. Kerusakan immune mediated vascular mungkin
menyebabkan kebocoran protein dari kapiler. Apabila terjadi ulserasi yang
berat, maka eksudasi dari kapiler dan limfatik dapat berperan terhadap
terjadinya diare.
2.5
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari gastroenteritis
akut biasanya bervariasi. dari salah satu hasil penelitian yang dilakukan pada
orang dewasa, mual (93%), muntah (81%) atau diare (89%), dan nyeri abdomen
(76%) umumnya merupakan gejala yang paling sering dilaporkan oleh kebanyakan pasien. Selain itu terdapat tanda-tanda dehidrasi sedang sampai berat,
seperti membran mukosa
yang kering, penurunan
turgor kulit, atau perubahan
status mental, terdapat pada <10 % pada hasil pemeriksaan. Gejala
pernafasan, yang mencakup radang tenggorokan, batuk, dan rinorea, dilaporkan
sekitar 10%.
Sedangkan gatroenteritis akut karena
infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare
sekretorik (watery diarhhea) dengan gejala-gejala mual, muntah, dengan atau
tanpa demam yang umumnya ringan, disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan
feses lembek atau cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa
jam setelah makan atau minurnan yang terkontaminasi.
Diare sekretorik (watery diarhea) yang
berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat
menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan
hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang
lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan
berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor
kulit menumn serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan
deplesi air yang isotonik.
Sedangkan kehilangan bikarbonas dan asam
karbonas berkurang yang mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan
merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi nafas lebih cepat dan lebih
dalam (pernafasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan
asam karbonas agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada
tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut
nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai
gelisah muka pucat ujung-ujung ektremitas dingin dan kadang sianosis karena
kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
2.6
Diagnosis
Diagnosis gastroenteritis akut dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
2.6.1 Anamnesis
Onset,
durasi, tingkat keparahan, dan frekuensi diare harus dicatat, dengan perhatian
khusus pada karakteristik feses (misalnya, berair, berdarah, berlendir,
purulen). Pasien harus dievaluasi untuk tanda-tanda mengetahui dehidrasi,
termasuk kencing berkurang, rasa haus, pusing, dan perubahan status mental.
Muntah lebih sugestif penyakit virus
atau penyakit yang disebabkan oleh
ingesti racun bakteri. Gejala lebih menunjukkan
invasif bakteri (inflamasi) diare adalah demam, tenesmus, dan feses berdarah.
Makanan
dan riwayat perjalanan sangat membantu untuk mengevaluasi potensi paparan
agent. Anak-anak di tempat penitipan, penghuni panti jompo, penyicip makanan,
dan pasien yang baru dirawat di rumah sakit berada pada risiko tinggi penyakit
diare menular. Wanita hamil memiliki 12 kali lipat peningkatan risiko
listeriosis, terutama yang mengkonsumsi olahan daging beku, keju lunak, dan
susu mentah. Riwayat sakit terdahulu dan penggunaan antibiotik dan obat lain
harus dicatat pada pasien dengan diare akut.
2.6.2 Pemeriksaan Fisik
Tujuan
utama dari pemeriksaan fisik adalah untuk menilai tingkat dehidrasi pasien.
Umumnya penampilan sakit, membran mukosa kering, waktu pengisian kapiler yang
tertunda, peningkatan denyut jantung dan tanda-tanda vital lain yang abnormal
seperti penurunan tekanan darah dan peningkatan laju nafas dapat membantu dalam
mengidentifikasi dehidrasi. Demam lebih mengarah pada diare dengan adanya
proses inflamasi. Pemeriksaan perut penting untuk menilai nyeri dan proses
perut akut. Pemeriksaan rektal dapat membantu dalam menilai adanya darah, nyeri
dubur, dan konsistensi feses.
Dehidrasi
Ringan (hilang cairan 2-5% BB) gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak,
pasien belum jatuh dalam presyok. Dehidrasi Sedang (hilang cairan 5-8% BB)
turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat,
napas cepat dan dalam.
Dehidrasi
Berat (hilang cairan 8-10 BB) tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun
(apatis sampai koma), otot otot kaku, sianosis.
2.6.3 Pemeriksaan Penunjang
Darah:
-
Darah perifer lengkap
-
Serum elektrolit: Na+, K+, Cl-
-
Analisa gas darah apabila didapatkan
tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa (pernafasan Kusmaull)
-
Immunoassay: toksin bakteri (C.
difficile), antigen virus (rotavirus), antigen protozoa (Giardia, E.
histolytica).
Feses:
-
Feses lengkap (mikroskopis: peningkatan
jumiah lekosit di feses pada inflamatory diarrhea; parasit: amoeba bentuk
tropozoit, hypha pada jamur)
-
Biakan dan resistensi feses (colok dubur)
Pemeriksaan
penunjang diperlukan dalam penatalaksanaan diare akut karena infeksi, karena
dengan tata cara pemeriksaan yang terarah akan sampai pada terapi definitif.
Penatalaksanaan
diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: rehidrasi sebagai
prioritas utama pengobatan, memberikan terapi simptomatik, dan memberikan
terapi definitif.
2.7.1 Terapi
Rehidrasi
Langkah
pertama dalam menterapi diare adalah dengan rehidrasi, dimana lebih disarankan
dengan rehidrasi oral. Akumulasi kehilangan cairan (dengan penghitungan secara
kasar dengan perhitungan berat badan normal pasien dan berat
badan saat pasien diare) harus ditangani pertama. Selanjutnya, tangani
kehilangan cairan dan cairan untuk pemeliharaan. Hal yang penting diperhatikan
agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:
1.
Jenis Cairan
Pada
saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup
banyak di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan
dengan kadar Kalium cairan tinja. Apabila tidak tersedia cairan ini, boleh
diberikan cairan NaCl isotonik. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat
7,5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. Asidosis akan dapat
diatasi dalam 1-4 jam. Pada keadaan diare akut awal yang ringan, tersedia di
pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak
terjadi dehidrasi dengan berbagai akibatnya. Rehidrasi oral (oralit) harus
mengandung garam dan glukosa yang dikombinasikan dengan air.
2.
Jumlah Cairan
Pada
prinsipnya jumlah cairan yang hendak
diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan.
Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis
dengan skor. Rehidrasi cairan dapat diberikan dalam 1-2 jam untuk mencapai
kondisi rehidrasi.
Tabel 1. Skor Daldiyono
|
Rasa
haus/muntah |
1 |
|
Tekanan
darah sistolik 60-90 mmHg |
1 |
|
Tekanan
darah sistolik < 60 mmHg |
2 |
|
Frekuensi
nadi > 120 x/menit |
1 |
|
Kesadaran
apatis |
1 |
|
Kesadaran
somnolen, sopor, atau koma |
2 |
|
Frekuensi
napas > 30 x/menit |
1 |
|
Facies
cholerica |
2 |
|
Vox
cholerica |
2 |
|
Turgor
kulit menurun |
1 |
|
Washer’s
woman’s hand |
1 |
|
Sianosis |
2 |
|
Umur 50-60
tahun |
-1 |
|
Umur
> 60 tahun |
-2 |
Kebutuhan Cairan =
3.
Jalur Pemberian Cairan
Rute
pemberian cairan pada orang dewasa terbatas pada oral dan intravena. Untuk
pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara
29g glukosa, 3,5g NaCl, 2,5g Na bikarbonat dan 1,5g KCI setiap liternya. Cairan
per oral juga digunakan untuk memperlahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.
2.7.2 Terapi
Simtomatik
Pemberian
terapi simtomatik haruslah berhati-hati dan setelah benar-benar dipertimbangkan
karena lebih banyak kerugian daripada keuntungannya. Hal yang harus sangat
diperhatikan pada pemberian antiemetik, karena Metoklopropamid misalnya dapat
memberikan kejang pada anak dan remaja akibat rangsangan ekstrapiramidal. Pada
diare akut yang ringan kecuali
rehidrasi peroral, bila tak ada kontraindikasi dapat dipertimbangkan pemberian
Bismuth subsalisilat maupun loperamid dalam waktu singkat. Pada diare yang
berat obat-obat tersebut dapat dipertimbang dalam waktu
pemberian yang singkat
dikombinasi dengan pemberian obat antimikrobial.
2.7.3 Terapi Antibiotik
Pemberian
antibiotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena
40% kasus diare sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian antibiotik.
Antibiotik
diindikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi, seperti demam,
feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong dan pasien immunocompromised. Pemberian antibiotic
dapat secara empiris, tetapi
antibiotic spesifik diberikan
berdasarkan kultur dan resistensi
kuman.
Tabel
2. Terapi Antibiotik Empiris
|
Organisme |
Antibiotik
Pilihan Pertama |
Antibiotik
Pilihan Kedua |
|
Campylobacter |
Ciprofloxacin 500mg 2 kali sehari, 3-5
hari |
Azithromycin 500mg oral 2 kali sehari Erytromycin 500mg oral 2 kali sehari, 5
hari |
|
Shigella atau Salmonela spp. |
Ciprofloxacin 500mg 2 kali sehari, 3-5
hari |
Ceftriaxone 1gram IM/IV sehari TMP-SMX DS oral 2 kali sehari, 3 hari |
|
Vibrio Cholera |
Tetracycline 500mg oral 4 kali sehari, 3
hari Doxycycline 300mg oral, dosis tunggai |
Resisten tetracycline Ciprofloxacin
1gram oral 1 kali Erythromycin 250mg oral 4 kali sehari, 3 hari |
|
Traveler’s diarrhea |
Ciprofloxacin 500mg 2 kali sehari |
TMP-SMX DS oral 2 kali sehari, 3 hari |
|
Clostridium difficile |
Metronidazole 250-500mg 4 kali sehari, 7-14 hari, oral atau IV |
Vancomycin 125mg 4 kali sehari, 7-14
hari |
Tabel 3. Pemberian Antibiotik pada Diare Akut
|
Indikasi
Pemberian Antibiotik |
Pilihan
Antibiotik |
|
Demam (suhu oral > 38,5oC),
feses disertai darah, leukosit, laktoferin, hemoccult, sindrom disentri |
Quinolone 3-5 hari, cotrimoksazole 3-5
hari |
|
Traveler’s diarrhea |
Quinolone 1-5 hari |
|
Diare persisten (kemungkinan Giardiasis) |
Metronidazole 3 x 500 mg selama 7 hari |
|
Shigellosis |
Cotrimoksazole selama 3 hari Quinolone selama 3 hari |
|
Intestinal Salmonellosis |
Chloramphenicol/cotrimoksazole/quinolone
selama 7 hari |
|
Campylobacteriosis |
Erythromycin selama 5 hari |
|
EPEC |
Terapi sebagai febrile disentry |
|
ETEC |
Terapi sebagai traveler’s diarrhea |
|
EIEC |
Terapi
sebagai shigellosis |
|
EHEC |
Peranan antibiotik belum jelas |
|
Vibrio
non-kolera |
Terapi sebagai febrile disentry |
|
Aeromonas
diarrhea |
Terapi sebagai febrile disentry |
|
Yersiniosis |
Umumnya dapat diterapi sebagai febrile disentry. Pada kasus berat: Ceftriaxone IV 1 gram/6 jam selama
5 hari. |
|
Intestinal
Amebiasis |
Metronidazole 3 x 750 mg 5-10 hari + pengobatan kista untuk mencegah
relaps. Diiodohydroxyquin 3 x 650 mg 10 hari atau paromomycin 3 x 500 mg 10 hari atau diloxanide furoate 3 x 500 mg 10 hari |
|
Cryptosporidiosis |
Untuk
kasus berat atau immunocompromised: Paromomycin 3 x 500 mg selama 7 hari |
|
Isosporisosis |
Cotrimoksazole
2 x 160/800 selama 7 hari |
Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit
merupakan komplikasi utama, terutama pada lanjut
usia dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera,
kehilangan cairan terjadi secara mendadak sehingga cepat terjadi syok
hipovolemik. Kehilangan elektrolit melalui feses dapat mengarah terjadinya
hipokalemia dan asidosis metabolic.
Pada kasus-kasus yang terlambat mendapat
pertolongan medis, syok hipovolemik sudah tidak dapat diatasi lagi, dapat timbul nekrosis
tubular akut ginjal dan selanjutnya terjadi gagal
multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi
bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat, sehingga rehidrasi optimal
tidak tercapai.
Haemolityc Uremic Syndrome (HUS) adalah
komplikasi terutama oleh EHEC. Pasien HUS menderita gagal ginjal, anemia
hemolisis, dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Risiko HUS meningkat
setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti-diare, tetapi hubungannya
dengan penggunaan antibiotik masih kontroversial.
Sindrom Guillain – Barre, suatu
polineuropati demielinisasi akut, merupakan komplikasi potensial lain,
khususnya setelah infeksi C. jejuni; 20-40% pasien Guillain – Barre menderita
infeksi C. jejuni beberapa minggu sebelumnya. Pasien menderita kelemahan
motorik dan mungkin memerlukan ventilasi mekanis. Mekanisme penyebab sindrom
Guillain – Barre belum diketahui.2 Artritis pasca- infeksi dapat terjadi
beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobacter, Shigella,
Salmonella, atau Yersinia spp.
Dengan
penggantian cairan yang adekuat, perawatan
yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika
diindikasikan, prognosis diare infeksius sangat baik dengan morbiditas dan
mortalitas minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas
terutama pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di
Amerika Serikat, mortalitas berhubungan dengan diare infeksius <
1,0%. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2% yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.
BAB
III LAPORAN KASUS
3.1
Identitas Pasien
Nama Pasien : HNM
Jenis
Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bunut Baok Praya
Suku
Bangsa : Sasak
Status
Perkawinan : Menikah
Tanggal
Masuk IGD : 29 September 2022
Tanggal
Pemeriksaan : 29 September 2022
3.2
Anamnesis
Keluhan utama :
Diare
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang sadar dengan keluhan utama
diare. Diare dikeluhkan muncul pertama kali sejak 6 jam Masuk IGD (29 September 2022). Diare dikatakan sudah lebih
dari 10 kali sejak 6 jam Masuk IGD. Diare dikatakan dengan tinja konsistensi
cair, warna kekuningan, dengan sedikit ampas makanan, tanpa disertai darah dan
lendir, dan bau seperti tinja biasanya. Setiap kali berak, tinja yang keluar
sebanyak ± 1 gelas aqua (± 240 cc). Diare muncul secara mendadak, pasien hanya
minum 1 tablet obat anti diare serta minum larutan air gula dan garam untuk meringankan diare yang dialami pasien. Keluhan diare juga disertai mual dan muntah, nyeri perut, dan demam.
Mual dan muntah dirasakan sejak 6 jam masuk
IGD (29 September 2022), mual bersifat hilang timbul. Muntah dikatakan terjadi sebanyak
kurang lebih 5 kali dengan volume ± ½ gelas aqua (±120 cc), isi muntahan berupa
campuran air liur dan makanan yang telah dimakan sebelumnya, dan tidak
mengandung darah.
Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 1
hari MASUK IGD. Nyeri dirasakan pada perut kanan dan kiri bagian bawah terasa
seperti melilit (dipelintir). Nyeri dirasakan setiap kali pasien merasa ingin
buang air besar.
Pasien juga mengeluh demam. Demam
dirasakan sejak sore hari MASUK IGD. Demam dikatakan mulai muncul setelah
pasien mengalami diare dan muncul secara mendadak tinggi. Demam dikatakan tidak
sempat diukur menggunakan termometer. Pasien mengaku tidak sempat mengkonsumsi
obat penurun panas untuk menghilangkan keluhan demamnya.
Pasien juga mengeluhkan Batuk. Batuk
dikatakan dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikatakan
disertai dahak yang berwarna putih kekuningan. Batuk dikatakan tidak memberat
pada malam hari dan tidak disertai dengan penurunan berat badan.
Pasien mengaku bibir dan lidahnya terasa
kering setelah mengalami diare. Keluhan mata terlihat cowong disangkal dan
pasien mengaku merasa lemas di seluruh badan. Pasien juga mengaku merasa
kehausan sehingga pasien lebih sering minum. Pasien mengaku telah menghabiskan
air mineral sebanyak 1 botol sedang (± 600 cc) dan 1 gelas air garam dan gula
(± 240 cc) sejak malam hari MASUK IGD sampai saat pemeriksaan dilakukan. Nafsu
makan pasien dikatakan menurun karena pasien sering merasakan mual dan muntah
setiap makan. Aktivitas BAK diakui pasien buang air kecil dikatakan normal
dengan frekuensi BAK 4-5x /hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami
keluhan diare yang sama seperti yang dikeluhkan saat sakit pada saat itu.
Riwayat diare lama juga disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal dan batuk lama disangkal oleh
pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat mengkonsumsi 1 tablet obat
anti diare, namun pasien lupa nama obatnya. Pasien juga meminum 1 gelas larutan
air gula dan garam, namun keluhan diare yang dialami pasien tidak dapat
membaik.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami keluhan diare yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
Riwayat pribadi dan sosial
Pasien sehari-harinya tidak bekerja dan
hanya membantu membersihkan rumah saja. Pasien tinggal bersama anak, menantu,
dan 3 orang cucunya. Pasien sehari-hari mengkonsumsi makanan yang dimasak
sendiri, namun kadang pasien juga mengkonsumsi makanan yang dibelinya di pasar.
Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh pasien.
Riwayat Medis
Keluhan utama: Diare
Keluhan penyerta:
-
Pusing-pusing : Tidak ada
-
Nyeri kepala : Tidak ada
-
Kesadaran menurun : Tidak ada
-
Selera makan berubah : Berkurang
-
Berat badan : Berubah
-
Demam :
Ada
-
Sulit tidur : Tidak ada
-
Mudah marah / tersinggung : Tidak ada
-
Sakit tenggorokan : Tidak ada
-
Gangguan pendengaran : Tidak Ada
-
Gangguan penglihatan : Ada
-
Batuk / pilek / influenza : Ada
-
Batuk-batuk lama : Tidak ada
-
Sesak nafas : Tidak Ada
-
Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada
-
Mual :
Ada
-
Mencret / diare : Ada
-
BAB berdarah : Tidak ada
-
Mengompol :
Ada
-
Jatuh :
Tidak ada
-
Sakit tulang sendi : Tidak ada
-
Lainnya :
Tidak ada
Riwayat penyakit sekarang: Diare, Mual dan Muntah, Demam,
Lemas, Batuk
Riwayat
penyakit dahulu
-
Gang. pemb. darah otak / stroke : Tidak ada
-
Katarak :
Tidak ada
-
Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada
-
Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada
-
Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Tidak ada
-
Kolesterol tinggi : Tidak ada
-
Trigliserida tinggi : Tidak ada
-
Kegemukan (obesitas) : Tidak ada
-
Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada
-
Tekanan darah tinggi : Tidak da
-
Batu saluran kencing : Tidak ada
-
Prostat :
Tidak ada
-
Sakit ginjal (ISK/CRF) : Tidak ada
-
Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada
-
Rematik / Osteoatritis : Tidak ada
-
P. Gout Pirai : Tidak ada
-
Kurang darah / anemia : Tidak ada
-
Kanker :
Tidak ada
-
Gangguan lambung : Tidak ada
-
Sakit liver : Tidak ada
-
Batu empedu : Tidak ada
-
Lainnya :
Tidak ada
1.
Riwayat
pembedahan : Tidak ada
2.
Riwayat rawat inap : Tidak ada
3.
Riwayat kesehatan lain : Tidak ada
4.
Riwayat alergi : Tidak ada
5.
Obat obatan saat ini
-
Dengan Resep Dokter :
Tidak ada
-
Tanpa Resep Dokter : Tidak ada
6.
Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
-
Rekreasi :
Sangat jarang
-
Kegiatan keagamaan : Sering
-
Silahturahmi dengan keluarga : Sering
-
Silahturahmi dengan sesama lansia : Sangat
jarang
-
Olahraga :
Sangat
jarang
7.
Analisa Finansial
-
Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Ibu Rumah Tangga
-
Menerima pensiun : Tidak
-
Pekerjaan saat ini : Tidak ada
-
Penghasilan rata-rata perbulan : -
-
Menerima bantuan dalam bentuk uang : Tidak ada
-
Menerima bantuan selain uang : Tidak ada
-
Masih menanggung orang lain : Tidak
-
Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup
3.3
Anamnesis Sistem
Keadaan umum : Lemah
1.
Sistem kardio vascular
-
Nyeri / rasa berat di dada : Tidak Ada
-
Sesak nafas pada waktu kerja : Tidak Ada
-
Terbangun tengah malam karena sesak
-
Sesak saat berbaring tanpa bantal
-
Bengkak pada kaki / tungkai
2.
Pulmo
-
Sesak Napas : Tidak ada
-
Demam : Ada
-
Batuk berdahak / kering : Ada
3.
Saluran cerna
-
Nafsu makan menurun/meningkat : Ada
-
Berak hitam : Tidak Ada
-
Sakit perut : Ada
-
Mencret : Ada
-
Perut terasa kembung : Tidak Ada
-
BAB berdarah : Tida ada
4.
Saluran Kencing
-
Gangguan BAK : Tidak ada
-
Nyeri BAK : Tidak ada
-
Pancaran air seni kurang : Tidak ada
-
Menetes : Tidak ada
-
Bangun malam karena BAK : Tidak ada
5.
Hematologi
-
Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada
-
Bila luka, perdarahan lambat berhenti : Tidak
ada
-
Benjolan : Tidak ada
6.
Rematologi
-
Kekakuan sendi : Tidak ada
-
Bengkak sendi : Tidak ada
-
Nyeri otot : Tidak ada
7.
Endokrin
-
Benjolan di leher depan samping : Tidak ada
-
Gemetaran : Tidak ada
8.
Endokrin
-
Lebih suka udara dingin : Tidak ada
-
Banyak keringat : Tidak ada
-
Lekas lelah / lemas : Tidak ada
-
Rasa haus bertambah : Tidak ada
-
Mudah mengantuk : Tidak ada
-
Lesu, lelah, letih, lemah : Tidak ada
-
Tidak tahan dingin : Tidak ada
9.
Neurologi
-
Pusing/ Sakit kepala : Tidak
ada
-
Kesulitan mengingat sesuatu : Tidak ada
-
Pingsan sesaat : Tidak ada
-
Gangguan penglihatan : Ada
-
Gangguan pendengaran : Tidak ada
-
Rasa baal / kesemutan anggota badan : Tidak ada
-
Kesulitan tidur : Tidak ada
-
Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada
-
Lumpuh :
Tidak ada
-
Kejang-kejang : Tidak ada
10.
Jiwa
-
Sering lupa : Tidak ada
-
Kelakuan aneh : Tidak ada
-
Mengembara :
Tidak ada
-
Murung :
Tidak ada
-
Sering menangis : Tidak ada
-
Mudah tersinggung : Tidak ada
3.4
Pemeriksaan
Fisik - (02/11/2017)
Status Present:
Kondisi Umum :
Sakit Ringan
Kesadaran : E4V5M6 /Compos
mentis
Tekanan
darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92
x/mnt
Respirasi : 24 x/mnt
Suhu
aksila : 36,6
°C
Berat
badan : 50 kg
Tinggi
badan : 150 cm
BMI : 22.2
kg/m2
Status general:
Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema palpebra
-/-, cowong -/-
THT
Telinga :
sekret -/-
Hidung :
sekret (-), mukosa nasalis intak/intak
Bibir : stomatitis angularis (-), ulkus (-), mukosa
kering (+)
Lidah :
mukosa lidah kering (+)
Tenggorokan :
tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP + 0 cmH2O, kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar
getah bening (-)
Thorax :
Simetris saat statis dan dinamis Cor
Inspeksi :
Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpas :
Iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan PSL kanan Batas kiri MCL kiri
Auskultasi :
S1S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo
Inspeksi :
simetris
Palpasi :
Vocal fremitus normal
Perkusi :
Sonor/Sonor
+ + - - - -
Asuskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
meningkat
Palpasi : Hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Hangat edema
3.5
Terapi
1.
IUFD RL20TPL
2.
Injeksi OMZ 2x1
3.
PO Antasida 3x1
4.
PO Ranitidin 2x1
5.
PO Metronidazol 3x1
6.
PO Vit B C 1x1
BAB IV
PENUTUP
4.1
Kesimpulan
Dengan
penggantian cairan yang adekuat, perawatan
yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika
diindikasikan, prognosis diare infeksius sangat baik dengan morbiditas dan
mortalitas minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas
terutama pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di
Amerika Serikat, mortalitas berhubungan dengan diare infeksius <
1,0%. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2% yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.
DAFTAR
PUSTAKA
Riddle, M., DuPont, H. and Connor, B. (2016). ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention
of Acute Diarrheal Infections in Adults.
The American Journal of Gastroenterology,
111(5), pp.602-622.
Barr, w. and smith, a. (2017). [online]
Available at: http://Acute Diarrhea in Adults WENDY BARR, MD, MPH, MSCE, and ANDREW SMITH, MD
Lawrence Family Medicine Residency, Lawrence, Massachusetts
Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid II eidsi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009
Al-Thani, A., Baris, M.,
Al-Lawati, N. and Al-Dhahry, S. (2013). Characterising the aetiology of
severe acute gastroenteritis among patients visiting a hospital in Qatar using
real-time polymerase chain reaction. BMC Infectious Diseases, 13(1).
Depkes RI., 2012. Angka
Kejadian Gastroenteritis Masih Tinggi.
http://www.depkes.go.id/index.php
Anon, (2017). [online]
Available at: (http://www.who.int/child-adolescent-
health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf) A manual for physicians and other
senior health workers.
How, C. (2010). Acute
gastroenteritis: from guidelines to real life. Clinical and Experimental
Gastroenterology, p.97.
Dennis L., Anthony S.,
Stephen H., Dan L., Larry J., Joseph L. 2016. Harrison's Gastroenterology
and Hepatology. 3rd Edition. Philadelphia: McGraw Hill.
Worldgastroenterology.org.
(2017). English | World Gastroenterology Organisation. [online] Available
at: http://www.worldgastroenterology.org /guidelines/global-guidelines/acute-diarrhea/acute-diarrhea-english
Download file disini
0 comments:
Post a Comment